• Комбинированное лечение часто оказывается эффективнее, чем медикаментозная терапия или психотерапия по отдельности.
• Лекарственные препараты уменьшают распространенные симптомы, благодаря чему терапия может быть более эффективной.
• Психотерапия помогает изменить модели поведения, которые способствуют возникновению тревоги и депрессии.
  

Многочисленные исследования и обширный клинический опыт показали, что сочетание медикаментозного лечения и психотерапии часто более эффективно, чем любой из методов лечения по отдельности, при депрессивных и тревожных расстройствах (Cuijpers et al., 2019; Cuijpers et al., 2024). В последних рекомендациях указывается, что комбинированное лечение особенно ценно при депрессии средней и тяжелой степени, а также при рецидивирующей депрессии (Американская психиатрическая ассоциация, 2023; Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), 2022), и аналогично полезно при тревожных расстройствах, которые являются тяжелыми, стойкими или рецидивирующими (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), 2011). Также часто пациенты начинают лечение либо только медикаментозно, либо только психотерапией, а затем, если симптомы сохраняются, добавляют другой метод лечения (Guidi et al, 2021).

В качестве объяснения комбинированной эффективности можно привести следующие факторы: медикаментозное лечение приводит к уменьшению распространенных симптомов расстройства настроения и тревоги, улучшению энергии, сна и концентрации внимания, в то время как психотерапия позволяет изменить дезадаптивные ожидания и модели взаимоотношений, которые провоцируют негативные эмоциональные состояния, и улучшить психологические навыки, снижающие рецидив симптомов (Breedvelt et al., 2023). Психотерапия также может помочь в медикаментозном лечении, помогая понять и устранить причины, по которым пациенты иногда пропускают или даже прекращают прием лекарств (Busch and Sandberg, 2007).

Не все психофармакологи или психотерапевты считают, что комбинации методов лечения являются наиболее эффективными, и иногда пациентам приходится самим искать их. Некоторые психофармакологи рассматривают тревогу и депрессию как биологические явления и не считают, что терапия приносит большую пользу. Некоторые терапевты считают, что тревога или подавленное настроение полезны в терапии как сигналы для выявления источника этих симптомов. Иногда это правда, но если вы постоянно испытываете тревогу и депрессию, трудно использовать это как сигнал. Правильное медикаментозное лечение (часто антидепрессанты) поможет облегчить постоянную тревогу и депрессию. В этот момент периодическая тревога или подавленное настроение могут быть более полезными сигналами проблем, которые необходимо решить с психотерапевтической точки зрения. 

Допустим, вы постоянно беспокоитесь о нескольких проблемах в своей жизни (финансы, здоровье, отношения) и после того, как ваше состояние улучшается благодаря лекарствам, вы начинаете беспокоиться только при расставании с партнером. Эта тревога теперь является сигналом для исследования в терапии: 

- что психологически вызывает у вас тревогу при расставании с партнером? 
- есть ли какие-то конкретные проблемы с вашим партнером? 
- всегда ли расставание с важными для вас людьми всегда вызывало у вас страх?

Пациенты (а иногда и терапевты) часто просили меня объяснить, как можно рассматривать совместное применение медикаментов и психотерапии. Помимо предоставления данных из литературы и клинических объяснений, описанных выше, я обнаружил, что некоторые метафоры оказались особенно полезными.

Один из способов описать совместную эффективность медикаментозного лечения и психотерапии — использовать метафору реки. Переполненная река символизирует тревожное или депрессивное расстройство. В реку впадают три потока: биологический, психологический и экологический.

Экологический поток относится к различным стрессам в вашей жизни: финансовым, связанным со здоровьем, напряженности в отношениях и т. д. В этой модели, когда поток из притоков слишком велик, это приводит к тревожным или депрессивным расстройствам. Медикаментозное лечение помогает уменьшить поток из биологического притока, а терапия помогает уменьшить поток из психологического притока, вызывая спад реки и, как следствие, облегчение симптомов.

Эта модель полезна, но упрощена по ряду параметров. Лекарства могут оказывать эффект плацебо, который по сути является психологическим изменением. Психотерапия иногда сама по себе может облегчить тревожные и депрессивные расстройства, воздействуя на биологический канал без лекарств. А облегчение тревоги и депрессии иногда может помочь снизить восприятие стрессовых факторов окружающей среды. Например, тревога и депрессия могут привести к тому, что вы будете гораздо больше беспокоиться о деньгах, чем это необходимо. И когда ваши симптомы улучшаются, вы часто лучше справляетесь со стрессом в своей жизни, например, более тщательно планируете бюджет. Поэтому модель, вероятно, должна быть более сложной, но это сделает её более трудной для понимания, а значит менее полезной. 

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ О ПСИХОТЕРАПИИ: 
Питер де Йонг. КРАТКАЯ НЕФОРМАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ОРКТ
Стив де Шейзер. РАДИКАЛЬНОЕ ПРИНЯТИЕ В ОРКТ
Бен Фурман. РАЗНОВИДНОСТИ ЧУДЕСНОГО ВОПРОСА

Еще одна метафора для объяснения влияния и необходимости медикаментов — это модель артериального давления. У некоторых людей артериальное давление повышается исключительно из-за стресса. Если им удается снизить уровень стресса (что не всегда легко), их артериальное давление снижается. Но им все равно понадобятся лекарства, пока уровень стресса остается высоким. Другая группа людей может снизить уровень стресса, но все равно нуждаться в лекарствах: у них скорее «биологическая» проблема с артериальным давлением. Что лучше всего помогает большинству людей? Снижение стресса и медикаменты. Это можно рассматривать как аналогию с необходимостью медикаментозного лечения тревоги и депрессии: некоторым людям это необходимо для улучшения состояния, в то время как другим может потребоваться только психотерапия (еще один способ снижения стресса).

Эта метафора также полезна для ответа на часто задаваемый вопрос о том, будут ли им по-прежнему нужны лекарства после улучшения состояния. И, как и в случае с артериальным давлением, кому-то они понадобятся, а кому-то нет. То есть, у некоторых людей тревога и депрессия имеют биологическую составляющую, требующую постоянного приема лекарств. Пациенты могут предполагать, что по мере освоения стратегий преодоления трудностей в процессе лечения им больше не понадобятся лекарства, но это не обязательно так. Модель артериального давления может помочь им понять, что им все еще могут потребоваться лекарства, несмотря на улучшение их психологических навыков. 

Кроме того, люди часто хотят понять, почему их тревожность или депрессия может возобновиться или вернуться после лечения. Описанные выше метафоры могут помочь. Возможно, усилилось давление окружающей среды (например, появление нового ребенка или повышение стресса на работе). Или по какой-то причине могли произойти изменения в их биологических процессах. Например, во время ежегодного медицинского осмотра некоторые люди обнаруживают, что их артериальное давление повысилось без видимой причины; произошли изменения в их биологических процессах, которые требуют увеличения дозы лекарств или, возможно, приема другого препарата.

Наконец, проблемы со спиной можно использовать как еще одну метафору, особенно для людей, которые от них страдали. Как и в случае с тревожностью и депрессией, если у вас уже были проблемы со спиной, вы подвержены риску их повторного возникновения. Иногда есть явный триггер (например, вы повредили спину), а иногда нет. Стресс в повседневной жизни также может спровоцировать проблемы со спиной. Может потребоваться ибупрофен (лекарство), а также физиотерапия (терапия) для укрепления мышц и снижения риска рецидива, но правильное сочетание факторов все равно может привести к повторному возникновению боли.