Перевод Яны Акинкиной

В данной статье приводится описание случайного обнаружения авторами такого феномена как «пресессионные изменения», когда изменения в состоянии клиента наступают нередко до первой встречи с терапевтом, и часто клиенты вспоминают о подобных изменениях, если их об этом спросить. Авторы описывают техники выявления подобных изменений и обсуждают результаты исследования ответов на вопросы о пресессионных изменениях 30 семей. Вместо того, чтобы называть пресессионные изменения «бегством в здоровье» авторы предлагают рассматривать их в терминологии Бейтсона «различиями, которые имеют значение».

Крайне озабоченная происходящим мать привела своего двенадцатилетнего сына в Центр Семейной Краткосрочной Терапии (Brief Family Therapy Center). В течение получаса она описывала в мельчайших подробностях его ухудшающееся поведение в школе с упоминанием различных нюансов. Она предполагала, что развод, случившийся несколько лет назад, имел такого рода отложенный эффект и, возможно, сын таким образом переживал глубочайшую депрессию. Работа терапевта происходила вместе с командой наблюдателей за зеркалом. В процессе разговора мама небрежно бросила фразу о том, что за три дня до прихода на терапию сын начал больше стараться относительно учебы в школе. Терапевт остановил её на секунду, подчёркивая своё удивление, затем спросил мальчика, почему он вдруг решил начать с нового листа.

Поначалу он был озадачен подобным вопросом, но быстро согласился с тем, что он действительно начал всё с нового листа, потому что «ему надоело вечно попадать в неприятности». Остаток сессии был посвящён тому, что может помочь мальчику придерживаться его нового плана. Терапевтические цели были достигнуты за три сессии.

Очень любопытно, как бы продвигалась терапия и в чём бы она пошла иначе, если бы терапевт проигнорировал маленькое, но крайне важное изменение, которое случилось перед первой сессией. Кажется, что подчёркивание и обсуждение такой маленькой детали как чего-то действительно стоящего позволило значительно облегчить прогресс в терапии. Это наблюдение перекликается с практикой Милтона Эриксона, описанной Хейли (1973):

…Работа Эриксона с семьёй характерна тем, что он ищет маленькие изменения и подчёркивает их, увеличивая их значимость. Если подобные изменения происходят в ключевых и значимых областях, тогда стоит понимать, что маленькие изменения могут привести к глобальным изменениям целой системы. Иногда он использует метафору дыры в дамбе: совершенно не требуется огромная дыра, чтобы изменить структуру всей плотины… (стр.35)

Поскольку наша дискуссия о пресессионных изменениях продолжилась, то мы постарались припомнить наших клиентов, у кого происходили улучшения с момента записи на консультацию и до самой консультации. Анализ работы с такими клиентами показал, что, действительно, было крайне полезно сосредотачиваться на пресессионных изменениях как способе ускорить достижение терапевтических целей. Более того, мы отметили, что терапевтическая польза от обсуждения пресессионных изменений в контексте нашего обсуждения во многом зависела от случайного упоминания о них самим клиентом.

Нами было принято решение разработать метод систематического обнаружения подобной потенциально полезной информации и, соответственно, составить список вопросов, которые можно мгновенно использовать для обсуждения входных данных о пресессионных изменениях:

Наша команда участвует в исследовательском проекте, и исследователи подготовили для меня список вопросов, которые я мог бы задать Вам перед началом нашей терапевтической работы:

1.  Довольно часто люди отмечали, что с момента записи на сессию до прихода на неё что-то уже начинало меняться. Что Вы замечали подобного в своей ситуации? 

2.   (Если получен положительный ответ на вопрос #1) Эти изменения относятся к теме, с которой Вы хотели бы поработать?

3.  (Если получен положительный ответ на вопрос #1) Вы хотели бы, чтобы подобные изменения продолжались?

При составлении вопросов мы сделали несколько вещей, которые, по нашему предположению, увеличили бы вероятность упоминания клиента о подобных изменениях. Поскольку большинство клиентов ожидает начать терапию с обсуждения их проблемы в мельчайших подробностях, мы намеренно разграничили периоды «исследования» и «терапии». Мы предположили, что подобный ход позволит клиентам включаться в обсуждение изменений с большей готовностью, если они будут знать, что мы не обойдём стороной обсуждение их жалоб.

Более того, сама формулировка вопроса: «Довольно часто люди отмечали, что с момента записи на сессию до прихода на неё что-то уже начинало меняться. Что Вы замечали подобного в своей ситуации?» намеренно предполагает положительный ответ. Подчёркивание факта, что подобное происходит с большинством людей, «отводит глаза» от исключений из этого. А утверждение, что «что-то уже начинало меняться» в противоположность довольно специфичному «Джонни уже изменился» открывает перед нами большой спектр событий, которые можно охарактеризовать как пресессионные изменения.

Чтобы валидизировать подготовленные нами вопросы, мы изучили в неформальной обстановке около 30 семей, нуждающихся в терапии, в Службе Поддержки Молодёжи округа МакГенри (штат Иллинойс), это сельская, основанная на коллективных принципах организация, помогающая молодёжи и их семьям. Большинство клиентов обращаются за помощью по собственной инициативе, при этом другая часть клиентов направляется сюда школой, судом или полицией. 

Проблемы, с которыми обращаются, варьируются от прогулов занятий в школе и «проблем с коммуникацией» в семье до жестокого абьюза и угрозы самоубийства. Обычно процедура обращения клиента в агентство выглядит так: поступает телефонный звонок в бюро, во время которого администратор собирает минимальную необходимую информацию, при этом клиент кратко описывает жалобы и ситуацию. Клиенту сообщается, что в ближайшее время с ним свяжется терапевт для назначения времени встречи. Промежуток между звонком и встречей с терапевтом составляет от 1 до 5 дней.

Во всех 30 кейсах на сессии присутствовал родитель, обычно мать, и один несовершеннолетний. В каждом случае родителю предлагалось ответить на вопросы. Из 30 родителей, отвечавших на эти вопросы, 20 отметили наличие пресессионных изменений. Все 20 утвердительно ответили на 2 и 3 вопросы, отмечая, что изменения, которые они заметили, находились в области проблемы, с которой пришла семья, или были связаны с ней. По крайней мере, некоторые из этих изменений родители считали частью того, что они хотели бы достичь в терапии. 

Зато 10 оставшихся родителей не заметили совершенно никаких изменений между звонком в бюро и приходом на первую сессию к терапевту. При этом интересно, что в процессе терапии они всё же вспомнили некоторые изменения, которые случились до их прихода.

Ниже приведены примеры ответов для типологизации вариантов ответа на наши вопросы.

Кейсы:

1.  Одна мать пришла на терапию, потому что чувствовала, что её сын-подросток неуправляем и совершенно не хочет сотрудничать. Тем не менее, в ответ на наш первый открытый вопрос она отметила, что в один из дней до прихода к терапевту, он помогал ей. Он вынес мусор, хотя его об этом никто не просил и гораздо меньше дрался со своими братьями и сёстрами.

2.  Другая мать пришла в терапию, потому что переживала из-за отношений её дочери с отцом, её бывшим мужем. Она боялась, что подавляющая личность отца слишком пугала её дочь, когда та посещала отца. При этом она отметила, что за несколько дней до визита терапевта, её дочь вела себя с отцом более уверенно, и что обе они, и дочь, и мать, были в результате более спокойны. Благодаря этому им удалось больше наслаждаться работой и учёбой.

3.  Одна семья ответила на наши вопросы в форме отчёта о том, что они уже  делали, чтобы решить проблему их ребёнка с учителем. Они чувствовали, что учитель вёл себя с их дочерью несправедливо. Несмотря на то, что ситуация тревожила их уже несколько месяцев, они ничего не предпринимали, пока не записались к терапевту. Они смогли позвонить учителю и директору, чтобы обсудить ситуацию. При этом родители были удовлетворены итогами данной беседы.

4.  Мужчина среднего возраста жаловался, что страдал глубокой депрессией уже 4 месяца, потому что его жена подала на развод, которого он отчаянно не хотел. Всё было настолько плохо, что он даже предпринимал попытку самоубийства. Спустя несколько недель он обратился за помощью.

На наши вопросы он ответил, что он наконец-то понял и принял, что его жена больше его не любит с тех пор, как он сам перестал проявлять заботливое отношение вот уже 4 месяца. Он сравнил себя с «овощем», спящим до полудня, не работающим, много плачущим, и задающим супруге много вопросов о том, где она была и с кем. За два дня до назначенной сессии, он удивил свою жену письмом с описанием своих планов по собственному улучшению. На следующее утро он встал в 7 утра, отправился в школу узнать о возможности восстановлению на свою должность учителя, получил информацию об обучающем курсе и сообщил о том, что чувствует себя лучше. Он даже задумался, действительно ли ему нужна терапия, раз уж теперь он знал, что ему нужно для того, чтобы решить свою проблему.

Клинические соображения 

Резонный вопрос -- что же считать пресессионными изменениями. Одним объяснением может быть работа Эммерсона и Мессингера (1977), в которой предлагается делать проблему «публичной», то есть обсуждать её с незаинтересованными третьими лицами. Возможно, в некоторых случаях работает простой поиск терапевтической помощи: он уже помогает человеку делать что-то иначе. Эта концепция может помочь объяснить улучшения в самочувствии клиентов, находящихся в листе ожидания (Schorer, Lowinger,  Sullivan, Hartlaub, 1968).

Другим объяснением может быть нередко встречающийся термин об изменениях в состоянии в ранние сроки терапии «бегство в здоровье». Но стоит отметить, что изменения, описываемые нашими клиентами, носят длительный характер  (de Shazer, 1985). Хотя это не даёт нам уверенности в том, что они не являются тем самым «бегством в здоровье». Тем не менее, есть смысл задуматься о том, что, возможно, сами терапевты часто рассматривают ранние проявления изменений в состоянии клиентов в качестве «бегства в здоровье».

Подход и взгляды терапевта влияют на то, как он будет отвечать на рассказ его клиента об изменениях, происходящих с ним до сессии. Например, клиент рассказывает терапевту А (который рассматривает пресессионные изменения в качестве “различий, которые имеют значение”) о подобных изменениях, и терапевт в этом случае будет подчёркивать важность этих изменений и обсуждать их. 

Если клиент будет докладывать о подобных изменениях терапевту Б (который рассматривает пресессионные изменения как «бегство в здоровье»), то он не получит от терапевта подтверждение того, что эти изменения значимы. Даже наоборот, терапевт Б может с энтузиазмом исследовать существующую проблему и дисфункциональные механизмы поведения в ней. Как бы то ни было, пресессионные изменения не поддерживаются и не поощряются, если они остаются незамеченными. Это предоставляет терапевту Б право полагать, что эти пресессионные изменения на самом деле можно расценивать как «бегство в здоровье».

Подход, который нам показался полезным, состоит в том, чтобы рассматривать «бегство в здоровье» в качестве истинных изменений (даже если они кажутся чем-то «из ряда вон» или нетипичным). В дальнейшем мы просто поощряем их, трансформируя из «бегства в здоровье» в реальные продолжающиеся изменения.

Вот ещё несколько преимуществ работы с пресессионными изменениями. Одно состоит в том, что подобные изменения демонстрируют нам факт, что такие виды поведения уже присутствуют в репертуаре клиента, то есть их будет проще повторять. Другое состоит в том, что, когда мы считаем пресессионные изменения чем-то значимым, клиентам легче удается привносить в свою жизнь и другие изменения самостоятельно, без экспертного участия. Это кажется неплохим инструментом укрепления уверенности клиента в себе для решения будущих проблем.

Поскольку концепция того, что терапевт должен помогать клиенту инициировать изменения, широко распространена, то для терапевта, использующего вопросы о пресессионных изменениях, есть интересные наблюдения. Помогая клиентам обращать внимание на их изменения, терапевты значительно ускоряют свою работу. В таком разрезе оставшаяся работа терапевта состоит в том, чтобы направить эти изменения в нужное русло и усилить сами эти изменения. Это достигается простым вопросом: 

«Что вам необходимо, чтобы изменения продолжались?»
«Что может быть обстоятельствами, препятствующими изменениям?»
«Как вы могли бы справиться с подобными препятствиями?»
«Что бы вы могли сделать, чтобы избежать отката?»

Далее, если уж прогресс достижения терапевтических целей пошёл, то терапевт вправе спросить: «Какие ещё изменения вам необходимы, чтобы вы поняли, что проблемы больше нет?» Иногда клиентам и не нужны дальнейшие изменения, им просто необходимо, чтобы уже присутствующие изменения оставались насовсем. Такая цель вполне достижима.

Теоретические соображения 

Бейтсон обрисовывает понятия «различия, которые имеют значение» и «различия, которые не имеют значеня». Может показаться, что пресессионные изменения, которые остаются незамеченными или которые кажутся незначимыми, это как раз «различия, которые не имеют значения».

Но где, на самом деле, граница между  «различиями, которые имеют значение» и «различиями, которые не имеют значения (не составляют разницы)»? Очевидно, что некоторые изменения могут быть слишком незначительными, чтобы их заметить. Родитель, который пробует новый подход в воспитании своего ребёнка с целью взаимодействовать с его плохим поведением, может сообщить, что вместо того, чтобы кричать на ребёнка, просто строго поговорил с ним. Несмотря на то, что родителю это может показаться совершенно нетипичным для себя, сын может расценить оба эти варианта как словесное наказание. И, как следствие, ни о каких изменениях никто не сообщит в этом случае.

Как же тогда заметить «различия, которые имеют значение»? Вот несколько вариантов: 

А) Новая реакция возникает спонтанно, и это замечают оба человека, которые взаимодействуют, при этом чувствуя разницу.
Б) Один из взаимодействующих субъектов замечает изменения спустя время. То есть, несмотря на то, что сначала разницу не заметили, она становится очевидной позже.
В) Один из взаимодействующих может искать новые изменения, и поэтому малейшие изменения могут быть замечены. Но это может быть различиями только в контексте активного поиска изменений, а это сильно отличается от тех изменений, о которых идёт речь в статье.

Если клиент считает, что что-то теперь иначе, то значит, это действительно иначе. Более того, сама мысль о том, что что-то уже иначе, влечёт за собой идею о том, что изменения могут продолжаться и дальше. Это приводит к тому, что в данном контексте любое маленькое отличие может стать изменением. Попросту говоря, терапевт может создать такой контекст вопросами, как то:

1)   Что произошло такого, что клиент хотел бы оставить насовсем?
2)   Что вы сделали, что это  смогло случиться?
3)   Что можно сделать, чтобы это случилось снова?
4)   Что вам необходимо, чтобы это случилось снова? 

Таким образом терапевт говорит о том, что желаемые изменения происходят, а также, что клиент в силах делать что-то, что позволяет этим изменениям происходить, влиять на них. 

Само восприятие разницы может влиять на изменения. Это подход конструирования желаемого будущего. В действительности, совершенно необязательно, чтобы что-то новое происходило перед первой сессией. Как минимум, некоторые акты действия или события просто должны быть замечены впервые. Всё то же самое уже некоторое время могло происходить, но рассматриваться в другом контексте, например, это могло рассматриваться как что-то не стоящее внимания или даже не требующее продолжения. Работа терапевта состоит в том, чтобы распознать небольшие изменения, которые ещё не привели к большим переменам (изменения, которые клиент или не заметил, или счёл случайными) и превратить их в различия, имеющие значение. 

Мы давно заметили, что с некоторой периодичностью клиенты сообщают невзначай, что «что-то уже иначе, и от этого ситуация становится лучше, в целом», хотя сама жалоба, с которой обратился клиент, ещё присутствует. Часто бывает, что перемены будто и не связаны с терапевтической работой, выполненной на предыдущей сессии, то есть сам терапевт может не связать эти два факта или просто не заметить связи. Это печально, так как, фактически, такие изменения не становятся различиями, имеющими значение, потому что новое поведение (или его только проявляющиеся новые признаки) расцениваются как нечто из ряда вон выходящее. Милтон Эриксон писал: «клиент хочет перемен, пусть маленьких, и он будет расценивать их как изменения» (Хейли, 1973, стр. 35). Наша работа состоит в том, чтобы помогать клиентам отмечать своё новое поведение или небольшие изменения в качестве стоящих, если они могут быть шагами на терапевтическом пути конструирования желаемого будущего.

Возможно, самый важный аспект работы это расширение границ применимости. Когда мы обсуждали идею пресессионных изменений с коллегами в контексте различных теоретических подходов, многие из них вспомнили, что имели дело с данным феноменом в своей работе. Не всем необходимо быть краткосрочными терапевтами или семейным терапевтом, чтобы использовать данные терапевтические инструменты в своей практике. Всё, что требуется, это желание верить, что у клиента достаточно ресурсов для поиска подходящих решений.

Ссылки:

de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: W. W. Norton. Emerson, R. T. & Messinger, S. L. (1977). The micro-politics of trouble. Social Problems, 25, 121- 134.
Haley, J. (1973). Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton H. Erickson, MD. (1st ed.). New York W. W. Norton.
Schorer, C. E., Lowinger, P., Sullivan, T. & Hartlaub, G. H. (1968). Improvement without treatment. Diseases of the Nervous System, 29,100-104.