В Центре краткосрочной семейной терапии мы разработали ряд интервенций, которые показали свою полезность неоднократно. После того как разработана универсальная техника для конкретного случая и доказана её эффективность, команда пытается воспроизвести её, используя в других подходящих ситуациях. Когда мы выявляем неоднократную полезность интервенции, настает время задуматься и изучить, что именно делает её эффективной. Цель данной статьи — описать четыре таких вмешательства, ситуации, в которых их следует или не следует использовать, и наши размышления о том, что происходит в каждом случае их применения.

В Центре краткосрочной семейной терапии (BFTC) использование команд наблюдателей, односторонних зеркал и видеозаписи сеансов терапии являются стандартными исследовательскими процедурами (de Shazer, 1982). В отличие от некоторых командных подходов, в BFTC команда выступает не просто в качестве консультанта для терапевта, а фактически руководит терапией.
Поэтому вмешательства, проводимые после перерыва на консультацию с наблюдателями, обычно формулируются с использованием местоимения «мы…», а не «я». Терапевта, находящегося в комнате с клиентом, можно рассматривать как посла, который должен получать инструкции от команды наблюдателей относительно интервенции, а не как генерала, отвечающего за тактику и стратегию сражения. В отличие от бирмингемской, кардиффской и других команд, которые используют миланскую модель семейной терапии и выделяют до трех часов на каждую сессию, в BFTC сессия длится один час, включая перерыв на консультацию с командой.

Этот час разделен следующим образом: (а) 40-минутный разговор с семьей; (б) 10-минутная консультация с командой или 10-минутный перерыв для размышлений при самостоятельной работе; и (в) 10 минут на изложение сути вмешательства и завершение сессии. Встречи проводятся каждый час. Имея примерно 10 минут на разработку соответствующих вмешательств, терапевты (начиная с 1978 года) создали репертуар интервенций, полезных в различных ситуациях, которые члены команды используют как при работе в команде, так и самостоятельно.

В этом эссе мы опишем четыре вмешательства, которые терапевы BFTC признали эффективными. Клиническая практика в BFTC ориентирована на помощь клиентам в решении психологических проблем. Наши представления о природе изменений, несомненно, составляют «основу» наших идей о разработке методов вмешательства, а также других клинических практик (de Shazer, 1982). Эти основные предположения включают следующее:

1. Перемены не только возможны, но и неизбежны.
2. Для начала решения проблем, с которыми клиенты обращаются за терапией, необходимы лишь минимальные изменения, и как только изменения инициированы (задача терапевта), дальнейшие изменения будут генерироваться системой клиент-система («эффект домино») (Spiegel, H., & Linn, L., 1969).
3. Изменение одного элемента системы или одного из взаимоотношений между элементами повлияет на другие элементы и взаимоотношения, составляющие эту систему.
   

Однако ни одно из описанных здесь вмешательств не было разработано сознательно на основе какого-либо набора эпистемологических предпосылок. Каждое из описанных ниже вмешательств было разработано в ответ на конкретные проблемы, возникающие в конкретном случае. Когда они давали полезные результаты, их применяли в других случаях; когда выявлялась закономерность эффективности, мы пытались объяснить, что именно в этих конкретных вмешательствах делало их эффективными. Попытки понять как работают эти вмешательства, неизбежно привели нас к размышлениям, а также к уточнению и развитию наших теоретических предпосылок. Ниже приводится описание каждого из вмешательств, формулировка клинической проблемы, для решения которой каждое из них было разработано, примеры из практики и краткое обсуждение того, что, по нашему мнению, является теоретическими обоснованиями их полезности.

Клиническая проблема: Клиенты, как правило, сосредотачиваются на воспринимаемой стабильности своей проблемной модели поведения.
Описанное выше вмешательство направлено на определение ситуации клиента как такой, в которой терапевт (терапевты) ожидает, что произойдет что-то полезное, и что это будет продолжаться. Часто это предположение противоположно тому, чего ожидают клиенты. Данное вмешательство дает клиентам понять, что терапевт ожидает изменений в ситуации, которую они воспринимали как статичную, и что терапевт уверен, что это произойдет в ближайшее время.

Чтобы еще больше укрепить эти ожидания и помочь клиенту увидеть изменения, терапевт осторожно начинает сессию после сессии, на которой проводилось вышеупомянутое вмешательство, с вопроса: «Итак, что произошло такого, что вы хотите, чтобы происходило и дальше?» Терапевт должен дать понять, что ожидаемые изменения вполне вероятны. 

Затем терапевт, как правило, реагирует на любую предоставленную клиентом информацию комментариями примерно такого рода: «Ну, это кажется другим» или «Это похоже на изменение по сравнению с тем, что было раньше». Цель такого подхода — продолжать укреплять ожидание изменений, указывая на то, что терапевт будет удивлен, если клиенты не заметят изменений и не сообщат о них.

Молодая пара в возрасте около тридцати лет обратилась к психотерапевту, потому что «что-то потерялось» в их отношениях. За пять дней до первого сеанса Джон съехал после крупной ссоры. Нэнси (которая плакала на протяжении всего сеанса) чувствовала себя разочарованной и обманутой в течение последнего года, а Джон — отвергнутым и расстроенным. Десять месяцев назад у них родился первый ребенок, но это положило конец всем хорошим временам. До рождения ребенка иногда случались хорошие моменты, хотя они становились все реже и реже. Как она выразилась, они перешли от «занятий любовью» к нечастым «сексуальным контактам», а затем и вовсе перестали заниматься сексом. Ситуация достигла критической точки, когда через пять месяцев после рождения ребенка Нэнси вернулась на работу. Оба выразили сильное желание воссоединиться, но также считали, что никакого решения нет.

На протяжении всего сеанса терапевт неоднократно пытался помочь паре сформулировать конкретную цель или, по крайней мере, определить, как они поймут, что ситуация начала меняться в лучшую сторону. Различные формулировки и варианты вопроса оказались неэффективными.
После перерыва в работе терапевт вернулся и передал следующее сообщение:

Во-первых, рождение ребенка, как бы сильно вы оба его ни хотели, всегда вызывает тревогу, особенно если это первый ребенок. После рождения ребенка матери приходится заботиться о беспомощном младенце, а отец, как правило, чувствует себя обделенным вниманием, оттолкнутым и отвергнутым — особенно учитывая, что его жена, будучи молодой матерью, скорее всего, не захочет заниматься сексом в течение шести месяцев или около того. Вы, Нэнси, вернулись на работу через пять месяцев, вдобавок ко всему этому типичному стрессу, а вы, Джон, уехали в командировку.

У меня есть некоторые предположения о проблемах, в которые вы двое попали, но моя картина неполная, поэтому, чтобы помочь вам составить более полное представление, до нашей следующей встречи я бы хотел(а), чтобы вы понаблюдали друг за другом, чтобы в следующий раз вы могли рассказать мне, что в ваших отношениях вы хотели бы сохранить.

Неделю спустя, когда их спросили, они сообщили о следующих вещах, которые хотели бы, чтобы продолжались: 

(а) в пятницу (через два дня после первой встречи) они впервые за более чем год вместе пообедали; 
(б) в отличие от большинства их разговоров за последний год, этот не привел к дальнейшим конфликтам; 
(в) в субботу они «занялись любовью так, как не занимались много лет». 

В результате оба сообщили, что почувствовали, что нашли то, что потеряли, и что ни один из них не был уверен, что это все еще существует. Мужчина был чрезвычайно рад этому, а женщина была удивлена. Оба чувствовали искренность друг друга и необычайную близость. В воскресенье и позже они поговорили еще несколько раз и приблизились к ощущению, что решение возможно.

Они также рассказали, что столкнулись с большими трудностями из-за некоторых практических вопросов, связанных с уходом за ребенком, когда Нэнси сменила график работы. Каждый из них упорно придерживался своего решения, несмотря на очевидную логичность идей другого. Однако оба сошлись во мнении, что Джону не следует возвращаться домой только для решения этой проблемы, а только тогда, когда он будет уверен, что хочет жениться на Нэнси.

Их рассказ не является чем-то необычным. Они обнаружили некоторые конкретные модели поведения, а именно совместные обеды и занятия любовью (секс в определенном контексте), которые для них и для терапевта были признаками того, что ситуация может развиваться в правильном направлении, и это начало происходить. Кроме того, другие беседы, которые они проводили в разное время в течение недели, не заканчивались конфликтом. После перерыва на консультацию (использованного для обсуждения с командой наблюдателей) терапевт вернулся со следующим сообщением:

Меня впечатлило, что в субботу вы поняли, что чувства были лишь неуместными, а не потерянными. И меня действительно поразили другие изменения, которые вы внесли в решение проблемы, которую, как вы оба теперь знаете, можете решить. Мне также кажется важным, хотя вы можете не согласиться, что некоторые из вещей, о которых вы говорите, на самом деле не являются проблемами.

Теперь я опасаюсь, что вы двое, вновь обретя чувства друг к другу и уверенность в том, что сможете всё уладить, можете слишком завысить свои ожидания, стать чрезмерно самоуверенными или расстроиться, если ваши чувства снова окажутся скрытыми под какой-то чепухой из-за разногласий, которые, как вам кажется, нужно уладить. Я боюсь, что вы снова скатитесь к старой проблеме, которая скрывает хорошие чувства.

Итак, на данный момент у меня есть предложение: подбросьте монетку, чтобы решить, какому плану следовать на этой неделе, и затем следуйте ему. На следующей неделе, если вы все еще не согласны, тогда следуйте другому плану в течение недели.

Подбрасывание монеты позволило им отложить свои разногласия в сторону, следуя при этом четкому плану. На следующем сеансе, три недели спустя, они снова были вместе, и их любовные отношения продолжились. Они также продолжали использовать монету для временного решения проблем.

В течение года эта интервенция использовалась в качестве домашнего задания в конце первого сеанса. Данные, собранные за два периода выборки, показывают, что терапевты в BFTC использовали ее с 64% своих новых клиентов (56 из 88). Из них 50 (89%) клиентов сообщили о том, что произошло что-то, заслуживающее продолжения (диапазон от 1 до 27 случаев, чаще всего сообщалось о 5-7 случаях), в то время как 6 (11%) сказали, что ничего, заслуживающего продолжения, не произошло. Еще интереснее то, что все 50 клиентов сообщили о произошедшем в конкретных терминах, и 46 (82%) сообщили, что по крайней мере одно из произошедших событий было «новым». 32 (57%) сообщили, что все стало «лучше», в то время как 19 (34%) сообщили, что все осталось «как прежде». Только 5 сообщили, что все стало «хуже». 19 (76%) из 25 опрошенных, сообщивших, что ситуация осталась прежней или ухудшилась, дали противоречивые объяснения, например: «Да, произошло что-то стоящее, но в целом ситуация либо осталась прежней, либо ухудшилась».

Эти предварительные результаты не следует рассматривать как простое причинно-следственное явление, а скорее как указания на то, что видели и о чем сообщали клиенты. Это неизменное предписание не обязательно «вызывало» изменения или важные события; оно лишь изменяло ожидания клиентов в течение недели между сеансами, так что они сосредотачивались на важных событиях и изменениях и сообщали о них, некоторые из которых могли происходить регулярно, но оставались незамеченными. Тем не менее, заложенное в это вмешательство ожидание того, что произойдут важные события и изменения, быстро подтвердилось как у терапевта, так и у клиентов.

Самым большим сюрпризом среди этих результатов является конкретный и специфичный характер ответов клиентов. Терапевты, работающие в рамках краткосрочной терапии (де Шейзер, 1975, 1982; Фиш, Уикленд и Сегал, 1982; Хейли, 1976; Вацлавик, Уикленд и Фиш, 1974; Уикленд, Фиш, Вацлавик и Бодин, 1974), как правило, хотят, чтобы цели были выражены в конкретных, специфичных терминах, поскольку измерять неудачи и успехи в данном случае проще. Это приводит к тому, что они просят клиентов формулировать конкретные и специфичные жалобы, а также ожидают описаний конкретных и специфичных изменений. Однако не все клиенты (даже с помощью терапевтов, ориентированных на конкретное мышление) способны определить свои проблемы и цели в конкретных и специфичных терминах.

Это исследование показывает, что клиенты, как правило, реагируют конкретно и четко на довольно расплывчатые и неспецифические задачи. То есть, наши клиенты сообщали о конкретных поведенческих событиях и изменениях в ответ на неспецифическое задание первого сеанса, и продолжение этих изменений затем могло быть использовано терапевтом в качестве конкретной цели. Когда эти первые изменения описываются как происходящие в рамках проблемного паттерна, тогда цель краткосрочной терапии может считаться достигнутой; а именно, изменения инициированы. Все, что остается делать терапевту в рамках краткосрочной терапии, — это работать с клиентами над сохранением изменений. Задача терапии смещается от инициирования изменений к предотвращению рецидива и/или стимулированию эффекта домино.

Таким образом, очевидно, что в этом вмешательстве нет необходимости, когда клиент излагает конкретную проблему и установлены конкретные цели. На самом деле, его использование в такой ситуации только усугубит путаницу и приведет к негативному эффекту, отвлекая терапию от основной жалобы.

Клиенты склонны считать, что исчерпали весь свой арсенал доступных ответов на проблему. По мнению Бейтсона (1979), для изменений в системе необходим источник случайности. Однако диапазон реакций большинства людей на определенные ситуации ограничен тем, что они считают правильным, моральным или логичным. Необходимая случайность должна быть изоморфна системе. Поэтому терапевту часто лучше давать расплывчатые инструкции, а не конкретные. Задание «сделай что-нибудь по-другому» часто дается, когда клиенты жалуются на повторяющуюся последовательность событий, например, у ребенка случаются истерики, на которые родители реагируют одинаково неэффективно. Это прямое, неспецифическое вмешательство дает клиентам широкий спектр возможных новых моделей поведения на выбор и гарантирует, что, когда они сделают что-то по-другому, это будет что-то подходящее именно им, а не что-то конкретное, предложенное терапевтом, что может показаться выходящим за рамки возможностей их системы.

Восьмилетний мальчик устраивал истерики дома и в школе. Обычно его отправляли «отдохнуть», читали нотации, а иногда и шлёпали. Но такой подход не прекращал истерики. Затем и родители, и школа пытались поощрять его в перерывах между истериками, но это не сработало. Родители часто кричали на мальчика, когда он устраивал истерики. Ни один из этих родительских ответов не был эффективен, потому что все они были «тем же самым»: наказание, чтобы остановить истерику.

В конце сеанса, на котором присутствовали только родители, терапевт сказал им: «В следующий раз, когда Джимми устроит истерику, сделайте что-нибудь по-другому, независимо от того, насколько странным, необычным или нелепым может показаться ваш поступок. Важно лишь чтобы вы ни решили сделать, вам нужно сделать что-то по-другому». 

Во время следующей истерики отец дал Джимми печенье, не сказав ни слова. Истерика прекратилась. Когда мать в следующий раз стала свидетельницей истерики, она кружила вокруг мальчика, пока он брыкался и кричал. Истерика прекратилась. Впоследствии ни родители, ни школа не сообщали о новых истериках. Печенье и танец, по-видимому, оказались эффективными, потому что ни то, ни другое не было «повторением того же самого». Оба действия относились к другому логическому классу, который служил контекстным маркером для фразы «эта истерика и последовательность реакций отличаются».

Другая семья, столкнувшись с аналогичной проблемой истерик и получив то же задание, сообщила, что не смогла придумать ничего другого, но необходимость в этом так и не возникла, поскольку их сын не устраивал истерик в течение двух недель. В отличие от первого случая, мальчик присутствовал, когда ему было дано задание «сделать что-то другое». Затем терапевт спросил мальчика об отсутствии истерик, и мальчик ответил: «Раньше я точно знал, что они будут делать, а теперь нет». Поэтому он решил, что вместо того, чтобы выяснять, что могут делать его родители, он просто перестанет устраивать истерики. В этом случае родителям не пришлось придумывать ничего другого, потому что мальчик сам нашел себе занятие, и истерики полностью прекратились.

Это задание, по-видимому, стимулирует у клиентов некоторые случайные или кажущиеся случайными поведенческие реакции, что позволяет им изменять последовательность действий, являющихся частью жалоб, на которые они обратились к терапии. Кажется, это работает, потому что подтверждает клиентам ожидание терапевта, что изменения возможны и произойдут, и что они (клиенты), могут измениться и решить проблему.
Задание «сделай что-нибудь по-другому» также оказалось полезным после того, как произошло изменение в поведении. Его можно использовать как часть предупреждения о рецидиве, в качестве подсказки о том, что делать, если старая модель поведения, похоже, начинает проявляться снова.

Недавно жена сообщила, что её муж перестал входить в дом с угрюмым хмурым лицом, что годами раздражало её и приводило к конфликтам в их отношениях. Он изменил своё поведение, совершая короткую прогулку после парковки машины и перед входом в дом. Для них обоих новый режим сделал весь вечер более спокойным. Терапевт, обеспокоенный сохранением нового режима, выразил сомнение в способности мужа и дальше менять своё настроение с помощью этой короткой прогулки. Поэтому он предложил жене (в присутствии мужа), что если муж снова войдет с хмурым лицом, ей следует сделать что-то другое, чтобы предотвратить возвращение старого режима и испортить вечер. Две недели спустя представилась возможность, и она нашла себе другое занятие. Она спонтанно бросила в него одну из погремушек внуков, и он рассмеялся. Вечер продолжился в приятной атмосфере.

Клиенты склонны рассматривать свое проблемное поведение как компульсивное и неподвластное их контролю.

На предыдущем сеансе молодому клиенту было сказано:

«Обратите внимание на то, что вы делаете, когда преодолеваете искушение выпить слишком много пива». 

Он рассказал, что сходил в бар и выпил апельсиновый сок, начал бегать, начал ремонтировать и красить гостиную, а также снова начал читать. Он объяснил, что не поддавался искушению выпить, отметив, что, возможно, у него были лишь слабые порывы, и задался вопросом, сможет ли он справиться с действительно сильными. Терапевт передал ему следующее: 

«Теперь, когда вы знаете, как справляться с искушениями, по крайней мере, с некоторыми из них, и мы впечатлены тем, что вы делаете для их преодоления, мы предполагаем, что в вашей жизни могут возникнуть ситуации, когда вам нужно будет сделать что-то другое, каким бы странным это ни было, просто чтобы это было по-другому, чтобы продолжать преодолевать искушения. Поэтому продолжайте обращать внимание на то, какие разные действия вы совершаете и какие из тех же самых действий вы совершаете, чтобы преодолеть искушения, до следующего сеанса».

В перерывах между сеансами (с интервалом в две недели) он встречался с молодой женщиной, которая совсем не пила, что он счел странным и необычным способом преодолеть искушение выпить слишком много. Однако этот новый способ оказался для него приятным и эффективным.
Это задание связано как с первым, так и со вторым вмешательством, поскольку оно предполагает, что клиенты будут преодолевать побуждения или искушения хотя бы иногда и, возможно, будут делать что-то другое, чтобы их преодолеть. Задание также призвано помочь клиентам обращать внимание на то, что они делают, то есть на поведение, а не на какое-то внутреннее состояние. 

На сеансе после выполнения этого задания терапевт часто начинает с комментария типа: 

«Что вы делали, когда преодолевали искушения на прошлой неделе?»

Опять же, это утверждение предполагает, что клиенты предприняли что-то, чтобы преодолеть хотя бы часть искушений. Независимо от ответа клиентов, им предлагается увидеть и использовать инструменты, необходимые для преодоления искушения «вернуться к прежнему образу жизни».

Клиенты склонны считать, что их действия в ответ на возникшую проблему являются единственно логичным решением.
Часто, когда клиенты описывают свою ситуацию как тупиковую, как ситуацию, в которой стабильность — единственный выход, терапевт может переосмыслить эту стабильность как самый сложный путь, требующий наибольших изменений. Такое переосмысление стабильности как изменений позволяет терапевту предложить изменения как способ достижения желаемой стабильности. 

Женщина, прожившая в браке десять лет, обратилась к психотерапевту из-за постоянных измен мужа. В течение последних двух лет она знала о его романе, но ради троих детей делала вид, что ничего не знает. Она хотела сохранить стабильность в отношениях ради детей, свекрови и своих родителей. Более того, согласно религиозным учениям, брак для неё означал вечную любовь. Но бессонные ночи, слабость и нарастающая раздражительность заставили её обратиться за помощью, чтобы справиться с этой проблемой.

Целью первого сеанса было описать эту стабильность как изменение, как наиболее дорогостоящий способ перемен, и указать ей на некоторые другие возможные способы поддержания стабильности посредством изменений.

Многие люди в вашей ситуации подумали бы о самоубийстве, от которого вы мудро отказались, посчитав это хуже, чем бесполезным, или же завели бы роман на стороне, чтобы отомстить, или бросили бы его, или кричали бы и ругались. Но вы выбрали более сложный путь, по сути, притворяясь неизменной в его глазах. Такой образ действий означает, что вам действительно пришлось сильно измениться, чтобы сохранить видимость стабильности. Многие в вашей ситуации не захотели бы пойти на такую крайнюю жертву, и они бы подумали, что любые изменения, которые повлияли бы на него, любые изменения, которые вызвали бы у него дискомфорт, могли бы либо положить конец роману, либо спасти брак, либо и то, и другое. Возможно, вам нужно перестать так сильно меняться, стать более жесткой. Вместо того чтобы продолжать меняться, может быть, вам нужно выбрать что-то одно и придерживаться этого. С другой стороны, может быть, вам нужно продолжать жертвовать собой, продолжать меняться.

Женщина обдумала эти идеи и решила, что изменение её поведения, выразившееся в том, что она знала об измене и хотела сохранить брак, действительно поможет ей достичь желаемой стабильности. Она перестала меняться «внутри» и начала меняться «снаружи», повышая свои требования к мужу. В ответ он присоединился к ней в работе над браком, который он тоже ценил.

Этот метод неэффективен, если клиент уже перепробовал множество различных подходов к решению проблемы (внешние изменения). В таких случаях более уместным будет задание «сделать что-то по-другому».

Наши попытки понять, как работали описанные выше методы вмешательства, выявили у них одну общую черту: каждый из них в той или иной степени пытается помочь клиентам пережить изменения. Это достигалось путем создания условий для того, чтобы клиенты изменили то, что они наблюдали в себе («Наблюдайте за тем, чего вы хотите, чтобы происходило дальше», и «Обратите внимание на то, что вы делаете, когда преодолеваете искушение или побуждение к…»), или путем создания условий для того, чтобы клиенты изменили свое суждение о своих действиях («Многие люди в вашей ситуации…»), или путем создания условий для того, чтобы клиенты изменили свое поведение («Сделайте что-нибудь по-другому»). Результаты этих методов вмешательства также показывают, что с точки зрения решения нет клинического различия между воспринимаемыми клиентами изменениями и наблюдаемыми изменениями. Если клиенты воспринимают изменения, то с точки зрения их проблем (в клинических и, возможно, эпистемологических целях) изменения происходят, независимо от того, наблюдаются ли поведенческие изменения или нет. (Конечно, ощутимые поведенческие изменения являются хорошим доказательством.)
Наши наблюдения за этими четырьмя вмешательствами также помогли нам сформулировать общие вопросы, полезные при разработке других вмешательств: 

(а) Что в этой системе можно назвать изменяющимся?
(б) Что можно приемлемо назвать изменяющимся, даже если мы не уверены в этом?
(в) Как терапевты могут способствовать тому, чтобы они сами видели изменения? 

В процессе формулирования этих вопросов стало ясно, что они не только имеют клиническую ценность, но и помогли нам уточнить и четко сформулировать две важные для нашей практики эпистемологические предпосылки и допущения: (а) Изменение не зависит от человеческого наблюдения и является непрерывным (Stcherbatsky, 1962; Zukav, 1979), и (б) человеческое наблюдение изменяет природу наблюдаемых изменений (Capra, 1977; Heisenberg, 1962).

Наш опыт применения описанных в этой статье интервенций, сформулированные нами вопросы для разработки будущих интервенций, а также четко сформулированные нами эпистемологические предпосылки — все это способствовало углублению нашего клинического и теоретического понимания процесса изменений в терапии. Теперь нам кажется, что способность терапевтов видеть изменения и помогать клиентам делать то же самое представляет собой наиболее мощный клинический навык в краткосрочной семейной терапии. Именно способность видеть изменения, по-видимому, является тем самым триггером, который сдвигает проблемные модели поведения. Убедившись в эффективности этого триггера, перед нами встает важная исследовательская задача — более полно описать этот триггер и способы его надежного применения.