Перевод Мария Шут

«Пациенты носят своего доктора внутри себя. 
Они приходят к нам, не ведая об этой истине. 
Самой большой удачей можно считать тот случай, 
когда мы даем возможность приняться за 
работу доктору внутри пациента»

-- Доктор Альберт Швейцер

Вступление

Если приглядеться к терапевтическим беседам, то можно заметить, что терапия - это своего рода социальная языковая игра, очень похожая на традиционную медицину. Обращаясь к доктору, пациент ожидает много различных действий с его стороны, направленных на обнаружение причины проблемы, что дает дорогу эффективным интервенциям. Большинство этих действий, тем не менее, являются импровизациями на одну и ту же тему: задавание вопросов. Разговор обычно начинается со сбора анамнеза с помощью общих и более специфических вопросов, адресованных пациентам и их родственникам. Медицинский осмотр, который за этим следует, может выглядеть как вопросы о теле пациента: что показывает наблюдение? что слышно при прослушивании? при постукивании? что чувствуется при прощупывании? После этого врач обычно переходит к лабораторным вопросам и техническим находкам - что находится на высоком или низком уровне в крови или моче пациента? что видно по рентгеновскому снимку, компьютерной томографии и снимкам магнитно-резонансной томографии? Наконец, задав достаточное количество вопросов, врач анализирует полученные результаты (все ответы), чтобы прийти к заключению.

Когда доктор Альберт Швейцер приглашает нас «дать возможность доктору внутри нас приняться за работу», это может означать дать каждому клиенту возможность задать все необходимые вопросы?

Задача этой статьи продемонстрировать и предложить для обсуждения читателю набор новейших инструментов для ведения профессиональной беседы (которая ранее называлась терапевтическая/консультационная/и т.д.) способом не только полезным для нахождения решений проблем клиента, но также привлекать их к самому процессу, насколько это возможно, и давать клиентам возможность самостоятельно справляться с другими сложностями в будущем.

Поздней ночью 24 августа 1994 года Инсу Ким Берг и Стив де Шайзер были проинтервьюированы мной (Пламеном Панайотовым) от имени группы тренеров, проходящих последний углубленный тренинг в Центре Краткосрочной Семейной Терапии в Милуоки. Ближе к концу Стив сказал нечто, что с того момента стало девизом моей жизни: “...ты должен постоянно отдавать себе отчет о вещах, которые с тобой происходят случайно. И извлекать пользу из того, что происходит случайно... Примером может быть Чудесный вопрос - клиент сказал что-то вроде “для этого должно произойти чудо”, Инсу услышала слово “чудо”... Вот такая случайность. Если мы не были готовы наблюдать за случайностями, мы никогда не научились бы Чудесному вопросу; это прошло бы мимо... Так что ты должен всегда распознавать случайности, двигаясь постепенно, и извлекать из них пользу. Тогда случайности могут повернуть тебя в сторону от того, что ты считал конечной целью, и привести к цели, которая ничуть не хуже... или даже лучше.

(Стив де Шайзер, частная беседа, 1994)


Случай девушки с рвотой, или отец и дочь, у которых были свои вопросы и ответы

Одним субботним утром отец привел на консультацию свою 7-летнюю дочь с жалобами на ее ежедневную рвоту на втором школьном уроке в течение недели.

Когда терапевт (Пламен) попробовал направить разговор на возможные исключения из проблемы, сильные стороны девочки и т.д., отец стал очень расстроенным и отказался отвечать на вопросы.

Он заявил, что верит в “аналитический подход”, поэтому он отказался говорить о чем-либо, кроме “причины ее состояния, потому что мы можем справиться с ситуацией, только если будем знать, почему это происходит”.

В этот момент у терапевта не было идей, как поступить, поэтому он решил последовать за клиентом и задал вопрос “Почему?”, который обычно избегают в краткосрочной терапии, ориентированной на решение:

-  Ок, как Вы считаете, в чем причина проблемы?
-  Я считаю, что ее учительница по письму слишком осуждающая. Мою дочь никогда не наказывали физически, а эта учительница стучит ей по голове своим массивным золотым кольцом, когда она не выполняет какое-то задание, поэтому ребенок реагирует на такую агрессию рвотой, так как отказывается соглашаться с таким грубым отношением. Возможно, нам следует сменить школу.  
-  Хорошо, а что учительница думает об этом?
-  Ну, она говорит, что моя жена дает ребенку слишком много антибиотиков по поводу и без, поэтому у нее появляется рвота как побочная реакция на таблетки…
-  А что ваша жена говорит?
-  Она убеждена, что мои родители слишком обвиняющие, т.к. мы были в отъезде пару недель, они в это время присматривали за ребенком, и проблема появилась как раз после нашего возвращения…
-  А что ваши родители говорят?
-  Они считают, что моя жена кормит ребенка неподходящей и не соответствующей возрасту едой, и ее желудок не принимает это.

Терапевт спросил девочку:

-  Твой отец считает, что важно знать причину происходящего, у тебя есть какие-то идеи на этот счет?
Отец выглядел шокированным идеей, что у маленькой девочки может быть мнение по этому вопросу, поэтому, достаточно заинтригованный, он тоже спросил:
-  Да, что ты думаешь?

Девочка подумала какое-то время и ответила:

-  Ну, я думаю, что первый раз это произошло случайно…
-  Случайно?! - сказал отец 
- А что насчет остальных разов?
-  Возможно, это стало привычкой.
-  Так и что же мы будем делать со всем этим?
-  Ну, если мама не будет давать мне завтрак неделю, мне нечем будет тошнить, и привычка уйдет.

Терапевт сказал отцу:

-  Я обещаю, что абсолютно ничего плохого не случится с вашей дочерью, если она не будет завтракать неделю, но будет есть другую еду в течение дня. Как вы считаете, ваша жена согласится на это?
-  Если вы так говорите, то да - ответил отец.
-  Хорошо, да, я так считаю.

После этой сессии они больше не появлялись.

Терапевт случайно встретился отца девочки на улице спустя пару месяцев, и тот сказала, что они больше не звонили, так как после “трех дней без завтрака”, в четверг девочка захотела снова позавтракать. Проблема полностью исчезла.

Обсуждение случая

Дело здесь не в том, что это была одиночная сессия, которая длилась меньше 10 минут, скорее стоит обратить внимание на применение “плохого” вопроса “почему?” и на то, что не была использована ни одна из техник краткосрочной терапии, ориентированной на решение. Так как мы, терапевты, склонны видеть наших клиентов как людей, которые пришли к нам со своими проблемами, мы легко можем упустить очевидное: эти клиенты пришли с их собственными вопросами, и со своими ответами. Фактически, это то, что сделало терапевтический контакт таким кратким и полезным для них.

Это шаг, к которому привела данная случайность: от ТЕРАПИИ (разговор с людьми об их проблемах/жалобах/симптомах и т.д.) к БЕСЕДАМ, НАПРАВЛЯЕМОЙ КЛИЕНТАМИ (разговор с клиентами с помощью их вопросов и ответов).

Итак, если мы смотрим на людей, с которыми мы встречаемся как на клиентов с проблемами/жалобами/симптомами и т.д., ищущих  решений/средств/способов совладания и т.д., то мы, соответственно, проводим ТЕРАПИЮ. Однако, если мы выбираем работать с ними как с людьми с вопросами, которые хотят найти ответы в сотрудничестве, у нас с ними происходит БЕСЕДА, и так как эти беседы построены так, чтобы выявить их вопросы, то становится очевидным, что они направляются клиентами.

Первым шагом в любом контакте профессионал-клиент может быть:
-  Какая проблема привела вас сюда сегодня? Это подразумевает, что мы будем заниматься терапией. -  Что привело вас сюда сегодня? Это подразумевает, что клиент свободен в конструировании того, что он или она хочет.  -  Какой вопрос привел вас сюда сегодня? Это подразумевает, что они такие же, как и мы - люди с вопросами! От свидетельства их слабостей мы переходим к свидетельству их сильных сторон - у них есть собственные навыки применять их собственный язык лучшим для них образом! Мы считаем, что ОНИ СПОСОБНЫ конструировать беседу лучше, чем мы.  

Таким образом, клиенты, с которыми мы встречаемся, превращаются из людей с проблемами, не способными найти решения самостоятельно, в клиентов, совместно с терапевтом разрабатывающих ответы на их собственные вопросы.  

Обнаружение очевидного

В большинстве случаев терапия/консультирование/коучинг/и т.д. инициируются кем-то, кто решил позвонить нам и обычно спрашивает “Когда мы можем встретиться?”. Довольно часто этот человек также предлагает время, которое считает удобным: “Могу я прийти в среду в 10:30?”

Этот очевидный (и вследствие этого обычно незамечаемый и упускаемый из виду) факт означает, что первый вопрос, так же  как и первый ответ, определяется самими клиентами! Так что мы можем просто следовать за процессом, позволяя им задать второй и все следующие вопросы, не так ли?! Всё просто.

Методы: Некоторые инструменты
 
Задавания полезных вопросов (ЗПВ)

Задавание Полезных Вопросов (что ранее мы не совсем корректно называли Простой терапией (Simple therapy) - это способ организации бесед с помощью вовлечения клиентов в процесс настолько, насколько это возможно.

Некоторые инструменты:

Вопрос Активирующий Мышление (ВАМ) - один из первых и наиболее часто используемых инструментов в ориентированной на решение терапии. На данный момент вариант вопроса, открывающего диалог, может выглядеть так: 

“Знаете, моя работа - задавать вопросы, и они должны быть максимально полезными, в данном случае для вас… (в большинстве случаев клиенты соглашаются вербально и/или невербально)... Как вы думаете, какой наиболее полезный вопрос вы могли бы услышать от меня сейчас?”

А завершающий вопрос в конце сессии/терапии может звучать так: 

“Пожалуйста, подумайте о том, какой вопрос будет наиболее полезным для вас в следующий раз, когда вы придете сюда (в следующий раз, когда вы встретитесь с такими же сложностями)?”

Вопрос Активирующий Мышление дает клиентам возможность создать любой вопрос, какой они захотят, это похоже на “свободные ассоциации” в аналитической терапии. Фактически же, предлагая клиентам ПОДУМАТЬ О НАИБОЛЕЕ ПОЛЕЗНОМ вопросе, который они могут представить, терапевт создает для них жесткие (как в практике Дзен-Буддизма) рамки, и им нужно использовать свою креативность, чтобы справиться с этим заданием (“решить коан (парадоксальную задачу)”).

Вопросы Ориентации во Времени (ВОВ). Другой способ расширения возможностей клиента в течение сессий и выбора текущего направления диалога с помощью вопроса “Как вы считаете, разговор о чем будет наиболее полезен для вас - вашем прошлом, вашем будущем или о том, что происходит сейчас?” или “Вы бы хотели, чтобы я спросил вас о вашем будущем, о вашем прошлом или о настоящем?”

Когда клиент выбирает прошлое, например, терапевт может уточнить “О чем из вашего прошлого будет наиболее полезно поговорить сейчас?”, или он может продолжить поиск исключений или задавать копинговые вопросы. В случае, когда клиент выбрал будущее, можно использовать вопрос “Что самое полезное я могу спросить вас о вашем будущем?” или задать Чудесный вопрос, вопросы о лучших надеждах и целях. А когда клиент выбирает настоящее - “Что я могу спросить вас о настоящем, чтобы это было наиболее полезно для вас?” Также терапевт может использовать шкалирование, вопрос о следующих шагах и вопросы об отношениях из традиционного набора краткосрочной терапии, ориентированной на решение.

Вопрос о множественном выборе - это способ снабдить клиентов готовыми вопросами, обеспечив при этом их активное участие в беседе. В исходной форме это звучит так:

“Знаете, пока я вас слушал, мне в голову пришло несколько вопросов, но я не уверен, какой из них подойдет для вас лучше всего (подойдет ли какой-нибудь из них)”. 

Затем определенное количество вопросов (обычно два или три, реже больше) озвучиваются клиенту (они могут быть записаны на бумаге, иногда самим клиентом) и ему предлагается выбрать наиболее подходящие для него. Его также предупреждают 

“Если никакой из этих вопросов не является полезным для вас прямо сейчас, пожалуйста, просто скажите мне об этом!”. 

Если это происходит, клиенту предлагается другой набор вопросов до тех пор, пока он не решит, на какой ответить, и затем продолжит со следующими вопросами из списка, которые ему понравятся.  

Вопрос с отложенным ответом. Когда клиент формулирует очевидно полезный вопрос (например “Что является моими ресурсами?”), но встречается с трудностями при немедленном ответе на него, терапевт может отложить ответ: 

“Так как этот вопрос очень полезный и важный, мы не должны двигаться дальше, пока не получим ответ на него. Пожалуйста, подумайте об этом (протягивая записанный вопрос клиенту) и возвращайтесь, когда сможете найти полезный ответ!” 

И хотя данный терапевтический метод имеет ряд других различных техник, описанное выше лучше рассматривать как метод Задавания полезных вопросов, нежели чем Простую терапию. 

Мы заинтересованы не только в ресурсах клиентов в их собственной жизни, но также в их языковых ресурсах вне терапевтических сессий, и главным образом в их способности задавать полезные вопросы. 

Результаты

Применение этих инструментов изменяет структуру того, что принято считать терапевтическими беседами. Традиционное взаимодействие Т(ерапевт) - К(лиент) (или Врач-Пациент) структурируется следующим образом:

Т задает вопрос - К отвечает на него - Т задает следующий вопрос (по крайней мере частично основанный на ответе К) - К дает следующий ответ - ...Т приходит к выводу и делится им с К. 

Инструменты метода Беседы, направляемой клиентом, приводят к перемене в структуре: 

Т начинает первый этап с Вопроса Активирующего Мышление - К задает вопрос - Т подтверждает вопрос - К дает ответ - Т подтверждает ответ - К задает следующий вопрос…- К приходит к выводу - Т подтверждает вывод. Фактически активные ингредиенты это вопросы К и ответы К, подтвержденные Т. 

Вопрос, Ориентирующий во Времени: Т предлагает все три возможные направления времени (прошлое, настоящее, будущее) для беседы - К выбирает направление - Т следует по направлению К, пока тот не изменит его.

Вопрос Множественного Выбора: Т предлагает несколько вопросов - К решает, на какой ответить - Т подтверждает ответы и предлагает несколько новых вопросов - К решает, на какой ответить… - К приходит к выводу, который подтверждает Т.
 
Вопрос с Отложенным Ответом: Т начинает процесс - К задает вопрос - Т подтверждает вопрос и дает К достаточно времени, чтобы прийти к ответу.

Данные преобразования меняют то, КАК диалоги структурируются, так что это изменяет набор правил, по которым строится структура и внутренний порядок терапевтической беседы. 

Обычные реакции клиентов на такие интервенции: замешательство как основное состояние, потом смех или хотя бы улыбка, затем размышление, и придумывание ответов, максимально соответствующих потребностям клиентов.    

Обсуждение

Изменения второго порядка бросают вызов тысячелетним привычкам структурирования человеческих бесед, что может казаться ненормальным, странным и необычным, и вызывать у некоторых терапевтов негативные реакции вроде замешательства, путаных мыслей, дискомфорта и др. Эти изменения, тем не менее, обычно и чаще всего ПОЛЕЗНЫ для клиентов, так как они де-автоматизируют использование речи, таким образом достигая более  высокого качества профессиональных бесед и, соответственно, дают лучшие результаты.

Изменения первого порядка обычно не провоцируют никаких подобных вызовов, так как СТРУКТУРА обычной беседы стабильна.     

Задавание Полезных Вопросов также затрагивается в концепции внутреннего диалога Джорджа Герберта Мида. Он утверждал, что мы регулярно участвуем в молчаливых внутренних беседах, размышляя о практических вопросах нашей повседневной жизни. Практика задавания вопросов изображена здесь обещанием раскрыть навыки и возможности клиента при проведении их внутренних бесед далеко за пределами их разговоров с терапевтом или консультантом.

В более широком смысле данные техники передают некоторые основные предположения из метода Рефлексивной Практики Дональда Шона, и могут быть рассмотрены как еще один набор инструментов для овладения навыками, которое он называет рефлексивным обучением.   

Для чего нам нужны изменения второго порядка?

Все без исключения вопросы клиентов имеют, по крайней мере, три преимущества по сравнению с любым вопросом терапевта:

1.  Вопрос сформулирован на языке клиента, то есть он понятен для него. Любой вопрос терапевта может быть непонятным для любого клиента, до тех пор, пока мы все (включая клиентов) не начнем понимать наши собственные высказывания. Г. Миллер (2016) в личной переписке 7 июня 2016 г., тем не менее, высказывает другое мнение: “Я вижу тему понимания не так прямо, как ты. Я бы сказал, что собственный язык клиентов выглядит понятным для них самих (это хорошая причина для того, чтобы предлагать им сформулировать свои вопросы), но после дальнейшей рефлексии клиенты могут обнаружить, что они не поняли, что они спрашивали. Я думаю, что ключевое слово здесь “находка”. Когда терапевт задает вопрос, непонятный для клиента, его можно интерпретировать и как плохой вопрос, и как блестящий вопрос, который вскрывает некоторые аспекты психики клиента, и т.д. Но когда клиент задает вроде бы понятный вопрос, который оказывается непонятным самому клиенту, это находка и потенциальный источник инсайтов, что немедленно расширяет представление клиента о личности, знаниях, навыках и, возможно, сильных сторонах”. 

2. Это всегда вовремя! Вопрос терапевта может быть задан в подходящий момент или в неподходящий (так как терапевты не могут знать, какой СЕЙЧАС момент для клиента), в то время как собственный вопрос клиента очевидно соответствует его временной шкале.

3. Чем больше клиенты ПРАКТИКУЮТ задавание полезных вопросов, тем лучше у них получается. Умение делать это эффективно помогает клиентам не только найти решения для их текущих проблем, то так же успешно справляться со сложными ситуациями в будущем. 

Резюмируя, можно выделить следующие преимущества такой техники:

- предоставление больших возможностей клиентам влиять на процесс;
- выбор наиболее подходящего момента для терапевтических интервенций; 
- решение проблемы недопонимания;
- помощь клиентам не только в поиске решений для их текущих затруднений, но также подготовка к совладанию с будущими сложностями. Так как эффективная терапия основана на задавании полезных вопросов, то чем больше у клиентов способности в этом, тем меньше будет необходимость терапии в будущем.

Заключение   

Последние технологические и социальные изменения открывают новую главу в процессе нашей эволюции, что характеризуется многими изменениями второго порядка. Большинство людей встречается с серьезными сложностями, пробуя найти смысл в стремительно разворачивающихся новых обстоятельствах, с которыми они никогда не встречались раньше.

В эволюции терапевтических языковых игр происходят такие же изменения: спустя годы игры с изменениями первого порядка в контексте терапевтических бесед, следующий ожидаемый шаг - появление изменений второго порядка, касающихся их структуруы Терапевтические беседы не могут игнорировать радикальные сдвиги в смыслах.

Беседа, направляемая клиентом это всего лишь одно из многих возможных и происходящих изменений второго порядка в терапевтических коммуникациях. Осознавая все наши эмоциональные реакции, связанные с такими изменениями, наравне с выгодами для клиента, мы рано или поздно охотно примем эти изменения и включим их в нашу ежедневную работу. 

Тем не менее, нет никакой причины для спешки. Изменения второго порядка, как в терапии, так и в большее широкой коммуникации неизбежны, но их не нужно подгонять. Они займут свои места, когда для этого придет время.

ССЫЛКИ:

Brabazon, J. (2005) Albert Schweitzer: Essential Writings. Orbis Books. New York. 
de Shazer, S. (1994) Words were Originally Magic. W. W. Norton. New York. 
Maier, H.W. (1987) Developmental group care of children and youth: Concepts and practice. Haworth. New York. Mead, G.H. (1913) The Social Self, in Journal of Philosophy, Psychology and Scientific Methods 10, 374- 380. 
Mullan, S.J. (1914) The Spiritual Exercises of St. Ignatius of Loyola. P. J. Kenedy & Sons. New York. 
Panayotov, P.A. (2011) Simple Therapy. PIK-BS. Sofia 
Schön, D. (1983) The Reflective Practitioner: How professionals think in action. Temple Smith. London. 
Schweitzer, A. (2009) Out of My Life and Thought: An Autobiography. Johns Hopkins University Press. Baltimore. 
Simon, F., Stierlin, H., Wynne, L. (1985) Language of Family Therapy: A Systemic Vocabulary and Source Book. Family Process Press. New York. 
Suzuki, S. (1995) Zen Mind, Beginner’s Mind. Weatherhill. Retrieved from the Internet: http://www.holybooks.com/zen-mind-beginners-mind/ 
Watzlawick, P., Weakland, J., Fisch, D. (1974) Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. W. W. Norton & Company. New York. 
Wittgenstein, L. (2001) Tractatus Logico-Philosophicus. Routledge. London & New York.